心理的アプローチ
「臨床心理学について、および痛みに対する心理的アプローチについて」
要旨：20世紀は心理療法が誕生し、その実践応用と共に様々に理論構築が成されてきたが、大きく３つの理論に分けられる。精神分析的、認知行動的、人間学的な３つの理論である。治療目的を精神分析的では抑圧された無意識的衝動に支配されることの軽減など、認知行動的では不適応行動や誤った考え方を是正、置き換えることで症状的行動の低減に、人間学的では人間的潜勢を解放し覚知を拡大することにより自己決定と真実性と統合を促すことにある。心理療法は西洋にて生まれ育ってきたものであり、日本人に適合するようなものを探す、もしくは作り変えていくことも必要と思われる。
臨床心理学について、医師は医学教育の中で勉強する機会が極めて少なく、認知行動療法や臨床心理学などの言葉は知っていても、あまり意味や内容を把握していない方々が多いのではないだろうか。精神科医以外の医師でも、特に痛みを診療する上では、臨床心理学的な知識やスキルは必要と考え、臨床心理学の基本的な事柄を述べた上で、痛みに対する心理的なアプローチの概説を試みた。
はじめに、臨床心理士並びに精神科医、心療内科医らが一般的に知っているであろう臨床心理学について総論的に概説する。また、次の投稿にて痛みに対する心理的アプローチについて文献等を参考に総説する。
20世紀は心理療法が誕生し、その実践応用と共に様々に理論構築が成されてきたが、大きく３つの理論に分けられる1)。1793年、Pinelがそれまで鎖につながれていただけの精神病者を初めて解放して治療をする方針を取り、その弟子のEsquirolはそれを受け継ぐ形で、現在の病院制度をほぼ完成させた。やがてMesmerが動物磁気理論を打ち出し、心の病の治療で好評を博すことになる。その方法を参考に、催眠現象を中心に取り上げたCharcot、Breuer、Freudへと続くことになった。
そのような精神医学史の流れの中で、Freudによる精神分析理論が創始されている。
Ⅰ．各理論の経緯について2) 3)
Ａ．精神分析的理論3)
Freudが催眠療法を行う中で理論化したもので、心理療法の流れの源泉とも言える。精神療法の理論として絶対視され、米国を中心に国際的に広まった。
Freudは神経症などの症例研究を数多く報告し、また催眠から自由連想法への展開、無意識研究、転移・逆転移、治療抵抗など新しい知見を多く理論化した。
Jungは、Freudが想定したより遥かに大きい無意識を再定義した。その奥には人類共通の素地である集合的無意識が存在すると考え、元型と呼ばれる夢や神話昔話に出てくるイメージに共通するとして、夢分析を中心とする心理療法を重要視した。
その後も様々に派生、展開されていったが、現在では古典的な精神分析療法は修正され、精神分析的精神療法となり、古典的な療法と区別されている。精神分析的精神療法には表現的精神療法と支持的精神療法とがあるが、両者は連続しており介入の仕方の程度が異なるものである。（表1）
Ｂ．認知行動学的理論4)
Watsonは精神分析的理論を批判し、自然科学は客観的で実験可能なものでなければならないと主張した。異常な行動も学習されたものであり、客観的な刺激と反応の関連で人間行動の予測と制御が可能であるとし、行動学では観察可能な行動の研究に焦点が当てられている。Eysenckは学習理論から生まれた多くの治療技法を『神経症と行動療法』にまとめている。治療法としては、Wolpeの系統的脱感作をはじめ、自己主張訓練、嫌悪条件付け、オペラント条件付けを利用したトークン・エコノミー、モデリング法ではロール・プレイング、行動リハーサルなどがある。
一方認知理論では、外的な出来事が感情や身体反応を直接引き起こすのではなく、そうした出来事をどのように認知するかによって身体反応や感情、行動が異なってくるとし、精神疾患やそれに対する心理療法における「認知」の役割を重視した。Beckは、個人の認知は過去の経験によって発展してきた態度や思い込みに基づくとして、治療法はこうした認知の背景にある歪んだ概念化と非機能的な信念を現実性に照らし修正することを主眼とした。（表2）
認知理論と行動理論は異なり、歴史的に互いに論争もあった。しかし、Banduraは認知的手段を用いて言語による患者の思い込みを変化させると共に、行動療法の手続きを用いて行動の直接的変容を試みた。これにより現在は認知療法と行動療法が相互に乗り入れ認知行動療法としての理論が発展してきている。
C．人間学的（来談者中心）理論5)
心理療法が精神分析的理論と行動学的理論という二大勢力である中、それらに反対したMaslowは人間の衝動・動機・欲求を肯定的に捉え、人間本来の欲求が満たされていく過程で、人間的に成長し健康になるとした。この理論での代表とも言えるRogersも同様に、Freudとは逆に人間を肯定的に見据えており、本能的に成長と自己実現を備えているとする。Rogersは患者を診るにあたって治療者の態度が重要であるとして、無条件の積極的関心、共感的理解とその伝達、純粋性などの条件をあげた。その共同研究者であったGendlinは、身体とイメージとの関連を重視したフォーカシング法を展開させた。（表3）
Ⅱ．各理論について。
Ａ．精神分析理論3)
- 古典的精神分析
フロイトは無意識という概念を提唱し、神経症などの病因を無意識に求める。とくに幼児期における意識から抑圧された不快な心理的経験に問題があると考えた。その治療としては、寝椅子に患者を横たわらせ、非対面式に行われる自由連想法（素材として話のはじめに夢を用いる）などがある。忘れられていた幼児期の外傷体験の想起と意識化、ついで無意識的な心的葛藤の意識化を目的とした。またその治療における患者―治療者関係を重視し、転移、抵抗、逆転移の分析を通してパーソナリティの成熟を促すことも治療目標としている。
- ユングと分析心理学6)
フロイトが無意識を意識から抑圧された不快な、マイナスイメージの内容だけの位置づけをしたのに対し、ユングは無意識の解釈を大きく深く広げ、別個の生命体としてのシステム（もしくはそれ以上の宇宙的な可能性）として自律性を主張する。『意識』をこの現実社会の中で合理的かつ計画的に言語として生きている人間の特性とする。『無意識』は本能と呼ばれるものであり、すべての動因、衝動、傾向性、あらゆる知覚と直観、合理的、非合理的な考え、結論、帰納、演繹、前提、そして、すべての種類の感情から成り立っている。また、人間の存在は、個々の本能とか目的を持ったメカニズム、例えば、飢え、権力、性、適者生存、種の保存のような言葉では決して完全に説明できるものではなく、人間（無意識）の主な目的は食べることでも飲むことでもなくて、人間であることとしている。
精神的な安定、身体的な健康のためには、無意識と意識は統合的に結合の方向を向き動いていなければならない。それが分離されている状態では、心理的な障害を引き起こす。この葛藤、症状に耳を傾け、見つめ、抱え、受け止めてゆく営みがユング派心理療法の主眼である。それは一生涯続く意識と無意識との対決、変容、折り合い探しのプロセスであり、「個性化の過程」と呼ばれる。
ユング派の心理療法では、「夢」との関わりを圧倒的に重要視する。その中で、夢の象徴は人間の心の本能的な部分からの合理的な部分に送られる重要なメッセージ伝達者である。フロイトの自由連想の出発点として「夢」を用いるのではなく、中心に「夢」の像があり、その周辺をめぐり歩くような方法を用いた。夢の一般的な機能は、心全体の平衡性を取り戻させるような夢の材料を提供することで、心理的な平衡を回復させることである。本来的に人間に備わる癒し、自然治癒力がそもそも「夢」に表現されているとするが、それが解釈され意識化されることで最大限引き出されることになる。
- 精神分析的精神療法
古典的精神分析は、さまざまに修正、展開され、分派していく中で、現在では精神分析的精神療法と呼ばれるものが主流となっている。精神分析的精神療法は、①interpretation(解釈)、②confrontation(直面化)、③clarification(明確化)、④encouragement(展開)、⑤empathic validation(共感)、⑥advice and praise(助言と賞賛)、⑦affirmation (肯定) の7項目からなり、この①～⑦を連続した流れとして捉え、①により近いものをinsighted psychotherapy(洞察的精神療法)、⑦により近づくほどsupportive psychotherapy(支持的精神療法)としている。（表4）(表5)
古典的精神分析で抵抗と治療者への転移の解釈を重視していたのに対し、洞察的精神療法では対人関係や実際の出来事をより重視し、古典的精神分析ほどは治療者への転移を重視しない。支持的精神療法では、治療において問題とならなければ転移解釈は避け、実際の出来事に重点を置き、対人関係の事実を明確にする。
精神分析的精神療法の治療目標は、第１に症状の消失、第２に精神機能の改善、第３に現実適応の改善である。ここでは第２の精神機能の改善と内的成熟を重視し、この変化を介して第１の症状消失と第３の現実適応の改善に結び付けようとしている。(表6)
Ｂ．認知行動理論4)
認知療法は当面の問題の対処法を教えるものであり、患者の社会的スキルを増大させて、自分が出来るという感覚を持てるようにすることである。また、認知療法は「今、ここで」の問題に焦点が当てられ、現在観察できる事柄を明らかにする。
介入に行動療法的技法と認知的技法の２つから成り立っている（表7）。２つの介入法の比率は症状が重篤であるほど行動的介入が多くなる。さらに行動的技法は特定の行動と結びついた認知を引き出す。
認知的技法とは、患者の特定の誤った考えと不適切な思い込みを描写し、その妥当性を検討し、変容するために用いられるさまざまな技法群である。
- 一般的に「認知」の存在に気づかせる。
- 一般的に認知が感情と行動に影響を及ぼしていることに気づかせる。
- 患者の最近の経験の中から、認知と行動になんらかの関係があったと思われるエピソードを取り上げ、認知と行動が関係していることに気づかせる。
- 患者の中に自動的な思考パターンが存在していることに気づかせる。
- 否定的で自動化された思考をモニターする。
- 歪んだ自動的思考に当てはまる、あるいは反する証拠を調べることによって、自動的な思考パターンの現実性、妥当性を吟味する。
- 歪んだ認知をより現実的な説明に置き換えることによって新しい解決法、いつもとは異なった妥当な解決法を探索する。
以上の経過をたどりながら面接が進められ、患者が自分自身の認知を変容することができるよう、学習体験を与えていくことになる。
行動療法には多様な技法があるが、それらに共通性が見られる。
- 諸症状は学習の結果である。
- 無意識を仮定せず目に見える行動のみを対象とする。
- 治療の目標は問題行動の修正である。
- 治療方法は実験によって検証される。
行動療法の分類
１．条件付けによる療法
- 古典的条件付け
- オペラント条件付けによる療法
２．消去による療法
３．罰による療法
４．拮抗条件付けによる療法
系統的脱感作法、断行反応法
５．社会的模倣による法
社会的模倣学習法
またここにバイオフィードバックに関する研究が進み、自立神経活動のセルフコントロールをめぐって行動療法の枠組みに入れられている。
ベックによる認知療法と行動療法の共通点
１．治療的面接が構造化されており、治療者はより積極的に患者に働きかける。
２．治療者は現存する症状、あるいは行動上の問題に焦点を当て、患者の問題を操作するための一連の治療法を計画する。認知療法は症状や問題行動のより認知的な面に焦点を当てているに過ぎない。
３．患者の児童期の経験や発達初期の家族との人間関係について、それが症状に本質的に影響を及ぼしているとは考えない。
４．無意識や幼児期の性的問題、防衛機制といった精神分析的な説明不可能な過程を排除する。
５．患者は不適応的な反応パターンを獲得してしまったのであり、それは学習解除できるものである。
Ｃ．人間学的（来談者中心）理論5)
人間の潜在力を肯定的にとらえ、人間は本来成長と自己実現に向かう衝動をそなえた独自な存在であるという考え方が元になり、ロジャーズによって書かれた論文｢治療的人格変容の必要十分条件｣の以下の抜粋が、この理論の基本となっている。
建設的な方向に人格が変容するのに必要なのは、次のような条件（状態）が存在することであり、かつ、それらが然るべき間、存在し続けることである。
１）患者と治療者は、心理的に接触をしている。
２）患者側は、言動が論理的に一致しない状態であり、よって攻撃に晒されやすい状況、もしくは不安な状況に陥っている。
３）治療者側は、言動が論理的に一致しており、両者の関係の中では安定した存在である。
４）治療者は、患者に無条件で肯定的な関心を持つ。
５）治療者は、患者が語ることのその背景となる患者の内的世界に対し、共感的な理解を示すとともに、その態度姿勢を患者に伝えることに努める。
６）治療者が、共感的に理解をして、無条件の肯定的な関心を患者に対し持つということだけは、少なくとも、患者に伝わっている。
これ以外の条件は必要ない。もしこれらの6条件が存在し、かつ、それらが然るべき間、存在し続けるなら、それで十分である。建設的な方向に人格が変容する歩みが、結果として生じる。
この中でも挙げられて、特によく強調されるのが治療者の３つの態度条件である。すなわち、｢治療者の自己一致（純粋性）｣、｢無条件の肯定的な関心（尊重）｣、｢共感的理解とその伝達｣の３つである。患者の言葉に耳を傾けるといったカウンセリングにおける基本的な態度が条件として表されている。その治療者の態度に感化されて、患者は自らの持つ自己治癒力もしくは自己成長力によって自己実現を果たしていくとする。
その人格が変容していく過程には、｢presence｣という特徴も重要視されている。ロジャーズが｢もうひとつの特徴｣として掲げ、第4の態度条件ともされている。それについてロジャーズは次のように表現をしている。
自分の中の未知と触れ合っているとき、変性意識状態（自分の超越的な核に近いところにいることができている状態）にあるとき、私がなにをしてもそれが十分な癒しになるらしい。私の｢presence(存在、いまここにいること)｣が人を自由にし援助する。その瞬間、私の中の精神がその触手を伸ばし、患者の中の精神に触れたかのようである。
Ⅲ．NBM(narrative based medicine)という概念7)
北米に端を発したEBM ( evidence based medicine ) という考えが、日本においても、以前臨床の中で持て囃されていた。EBMは過去の疫学的、統計的データのみに基づいた医療であり、医師個人の主観的な経験や観察を重要視せず、客観的かつ体系的に患者を捉えている。またEBMでは結果が重要であり、その結果は確率論的に表され、一個人の結果はあまり意味を成さず、全体としての結果の有意差のみが扱われている。
一方NBM (narrative based medicine) は、EBMを補完する形で全人的医療を掲げ、英国のEBM研究者でもある一般診療医から起こってきた流れといえる。NBMでは、患者一人ひとりをその訴えや語られる内容から個別に捉え、データや客観性というより医師個人の経験や主観が用いられる。NBMの特徴として次のことが挙げられている。
１）患者の語る病の体験という物語を傾聴し、尊重する。
２）科学的とされる客観的なデータや説明だけが、唯一の真実ではないことを理解する。
３）複数の異なる物語の共存や併存を許容する。
４）治療者と患者から創造される新しい物語を重要視する。
痛みはコミュニケーションを交わすことで成り立つ症候群であり、その背景、全体像などを理解するためには社会学、文化人類学、言語学、哲学、宗教学、心理学、医学などさまざまな学問分野からの視点が必要と考えられる。ゆえにとくに痛みの治療においては、科学では捉えきれない部分もあると認識するべきである。その部分は科学的ではないが全人的医療として多元論的に治療を考えることになる。言い換えればEBMとNBMの融合を図るということになり、これは患者を生物－心理－社会モデルとして捉えていくスタイルと共通な概念と言えよう。
当クリニックでは、NBMの一環として臨床心理学的アプローチを重視しており、実践を試みている。臨床心理学的アプローチとして主に精神分析的、認知行動学的、来談者中心療法的な理論・方法があるが、それは患者個人に合った、言い換えれば患者の物語に沿うように各理論を選択する。もしくは理論を組み合わせるのだが、それは臨床心理学の理論統合・折衷として現在精神・心理療法家の間でもよく用いられており、研究もされている。
考察
臨床心理学は主に欧米を中心にはじまり、そして発展を遂げてきたようにみえる。東洋人と西洋人にその性質上根源的な違いが考えられることから、西洋式の臨床心理学が果たして東洋人である日本人にそのまま適用できるかという問題もある。東洋と西洋では、文化の伝統的背景が異なり、以って真の実在に向かって進む道の根本的な性格に違いが出る。
西洋の心理とは・・分析的、分別的、差別的、帰納的、個人的、知性的、客観的、科学的、概括的、概念的、体系的、非人間的、合法的、組織的、権力的、自我中心的、自分の意志を他へ押し付け的なもの。
それに対し、東洋の心理とは・・総合的、当体的、合一的、未分化的、演繹的、非体系的、独断的、直観的（知的というよりもむしろ情意的に）、言あげせず、主観的、精神的には個人主義的であっても、社会的には集団心理的な点などがその特徴と言える8)。
しかし、一側面として、仏教哲学に対しての精神治療学方面からの関心は極めて強く、フロイト学派、ホルナイ、フロム等の精神分析新派、ユングの分析心理学派等はもちろん、さらにカール・ロジャース5)なども深い興味を寄せており、その他マズローやムスターカス（実存主義的心理療法）なども、注目すべき研究を進め新しい理解を深めている。ただ、日本人を対象とするとなれば、そのような経緯の臨床心理学にも、日本特有の文化的背景、言語的背景（意識の表出としての言語、痛みに関する言語的特徴）、宗教的観念（神道、仏教、儒教、武士道等）9) 10) 11)などを加味して捉えていくべきと考える。
文献
1) Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock：カプラン臨床精神医学テキスト第２版，DSM-IV-TR診断基準の臨床への展開．（井上令一，四宮滋子）．東京，メディカル・サイエンス・インターナショナル，2004
2) 橘玲子，齋藤高雅：臨床心理学特論．東京，放送大学教育振興会，2002
3) 大場登：臨床心理面接特論．東京，放送大学教育振興会，2002
4) 西川泰夫：認知行動科学．東京，放送大学教育振興会，2002
5) 村瀬孝雄，村瀬嘉代子：ロジャーズ－クライエント中心療法の現在．東京，日本評論社，2004
6) C.G.Jung：人間と象徴．東京，河出書房新社，1975
7) Trisha Greenhalgh，Brian Hurwitz：ナラティブ・ベイスド・メディスン．東京，金剛出版，2001
8) 鈴木大拙：禅と精神分析．東京，東京創元社，1960
9) 鈴木大拙：日本的霊性．東京，岩波書店，1972
10) 道元：正法眼蔵．東京，岩波書店，1990
11) 新渡戸稲造：武士道．東京，岩波書店，1938
12) Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in clinical practice. 3rd. ed. Washington, DC., American Psychiatric Press, 2000, 96
13) Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry in clinical practice. 3rd. ed. Washington, DC., American Psychiatric Press, 2000, 108
14) 坂野雄二：認知行動療法．東京，日本評論社，1995
15) コーチン：現代臨床心理学．東京，弘文堂，1980
16) Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry in clinical practice. 3rd. ed. Washington, DC., American Psychiatric Press, 2000, 97
17) Ursano RJ, Silberman EK: Individual psychotherapies. (Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, et al: The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, 878