「COVID-19後の自殺傾向を伴う重度のうつ病を治療するためのケタミンの使用の成功–症例報告」
　　　シャルマ・メハサティシュ・スハスナレン・ラオ
　　国立精神衛生神経科学研究所精神科、バンガロール、インド
Psychiatry Research Case Reports　Volume 2, Issue 1, June 2023

概要

COVID-19の体験に苦しむ患者の2人に1人は、うつ病のリスクを抱えています。
COVID-19のパンデミック時に電気けいれん療法へのアクセスが制限され、安全性に懸念があったことから、自殺のリスクを伴う重症うつ病の治療はCOVID-19患者にとって困難である。
ケタミンはうつ病，特に急性自殺傾向のある患者の治療に有効であるが，現在までのところ，COVID-19の状況下で重症うつ病の治療にケタミンを使用した報告はない。
本症例報告では，COVID-19感染後の重篤なうつ病および自殺傾向のある患者に対して，ケタミンが有効であったことを報告する。

経過

40歳の既婚男性が，1週間の汎発性低気分，快感消失，易疲労性，自尊心の低下，集中困難による仕事の回避を訴え，三次医療機関の救急外来を受診した。
彼は、無価値感、絶望感、無力感を感じていた。
自宅マンションで一人になったとき、クロナゼパム錠0.5mgを20錠摂取し、高い意図性と致死性をもって自殺を図った。
その後、集中治療室に入院し、診察の結果、抑うつ感情、抑うつ認知、活発な自殺念慮があり、DSH未遂に対する反省は見られなかった。
Beckの自殺意図尺度(Beck et al., 1961)では35点と高点数であった。

来院の2週間前に3日間の発熱、咳、息苦しさを経験し、低酸素症［Sp02 90％］に進行した。
咽頭拭い液のPCR検査でSARS-CoV2が陽性であった。
胸部CTで重症度10/25（Changら，2005），COVID-19 Reporting and Data System［CORADS］スコアは6（Prokopら，2020）であった。
炎症マーカー（乳酸脱水素酵素313 IU/L、血清フェリチン1288 ng/ml、CRP37.94 mg/l、D-ダイマー125ng/ml）の上昇と肝酵素の異常（AST191 IU/L、ALT75 IU/L）が見られた。
中等度のCOVID-19感染と診断し，Inj. Dexamethasone 6mg/day, Inj Enoxaparin 40mg/day, Nebulization with Salbutamol 5 mg and Budesonide 500 mcgを１日３回、6日間投与した。
入院当初3日間はフェイスマスクによる低流量加湿酸素療法で低酸素をコントロールした。
入院後10日目に症状の著明な改善を認め，回復を持続して退院となった。

彼は妻との対人関係に問題があり、その前の5年間は妻や娘と別居していた。
この間、今回のうつ病エピソード以前には、社会的・職業的機能障害を伴わない非広汎的な悲しい気分があった。
詳細な評価の後、彼はICDに従って精神病症状を伴わない重症のうつ病エピソードと診断された。

甲状腺機能検査、肝機能検査、腎機能検査などの生化学的検査は正常であった。
そこで、Venlafaxine 75mg/dayの投与を開始し、150mg/dayに増量した。
治療開始1週間後、患者は活発な自殺念慮を持ち続け、鬱症状はほとんど改善されなかった。
最近のCOVID感染と肺機能の低下が電気けいれん療法をするには懸念された。
そこで，患者および家族と相談の上，ケタミンの静脈内注入を検討した。
患者はケタミンの点滴を１日おきに受けた。
先行研究のプロトコール（Xu et al., 2016）に従い、75ml/hrの速度で40分かけて0.5mg/kgのケタミンを投与した。
ケタミン投与後、急速な反応が見られ、投与後4時間後より1時間後の方が大きかった。
患者は治療期間中、抑うつ症状と自殺願望にかなりの改善を示した。
モンゴメリー・アスバーグうつ病評価尺度（Montgomery and Åsberg, 1979）はベースラインの32点から5回のセッション終了時には2点に減少した。
Columbia Suicide Severity Rating scale (Posner et al., 2011) を連続的に適用し、ベースライン時の観念の強さは22点であった。
ケタミン注入4サイクル目以降、自殺念慮の指摘はなかった。

患者は最初の2回で吐き気を訴えたが、対症療法で対処した。
重篤な有害事象や解離体験は観察されなかった。
モンゴメリー・アスバーグうつ病評価尺度（Montgomery and Åsberg, 1979）で測定した臨床的うつ病の重症度と改善度の詳細は表1に記載したとおりである。
その後、退院し、退院後1ヶ月の経過観察中も改善を維持していた。

discussion

我々の知る限り，COVID-19感染後の自殺念慮を伴う重症うつ病の治療にケタミンが成功したことを記述した最初の報告である。
指標となる患者は，COVID-19感染後に自殺願望を伴う重症うつ病を呈し，5回のケタミン注入により改善した。
ケタミン点滴は副作用が少なく，忍容性が高かった。
パンデミック時のECTに関連する懸念を考慮すると，併存するCOVID-19においてケタミンはECTの安全な代替療法である。

COVID -19後の精神衛生上の問題は多因子性である。
パンデミック時に新種の致死性ウイルスに感染したことに対する二次的な心理反応に加え、免疫調節障害、凝固促進状態、薬の副作用などの他の要因も提案されている。
指標となる患者では、最近のうつ病のエピソードについて、追加の近接した心理社会的ストレスを特定することができず、コロナ感染後の状態が原因である可能性を考慮した。
ケタミンは，MDD患者において，特に自殺リスクの高い症例や過去の自殺未遂歴のある症例において，早ければ2時間程度で急速な改善を示している（Corriger and Pickering, 2019）。
他のいくつかの研究でも、ケタミンによる抑うつ症状の強固で迅速な改善が報告されている（Deanら、2021年、Marcantoniら、2020年）。 15の独立したRCTからの572人の成人参加者のデータを分析した最近のメタ分析では、ケタミンの単回注入が最大72時間自殺傾向の軽減に有益であることが報告されている（Witt et al.、2020年）。
メタアナリシスでは、急性反応の測定に加えて、即時反応と中間反応をマッピングするために、より生態学的な瞬間的評価を推奨している。 脳由来神経栄養[BDNF]は、神経可塑性の重要なメディエーターであり、抗うつ作用と関連している。
ケタミンを投与すると、AMPA受容体依存的にpro-BDNFとBDNFのレベルが上昇し、自殺傾向の軽減とうつ病の改善におけるケタミンの即時効果を説明できます（Nguyen et al.、2016）。
ケタミン点鼻薬は成人の治療抵抗性うつ病に承認されているが（FDA, 2020）、インドではエスケタミンを入手できないため、ケタミンを点滴で投与した。
抗うつ作用に加え、ケタミンは気管支拡張作用（Lau and Zed, 2001）およびCOVID-19患者に有益な免疫調節作用（Loix et al, 2011）を有する。
最近、その使用はCOVID-19患者における麻酔の導入剤として支持されている（Cookら、2020年）。

COVID-19の回復期にECTを使用することは、最近のウイルス感染と肺機能の低下を考えると、麻酔について懸念を抱かせるものでした。
世界中のECTサービスは麻酔科医の不足に直面しており、リソースは完全に停止しているか、COVID-19の明らかな感染リスクとともに、選択的処置とみなされることで大きな打撃を受けています。
麻酔下の電気ショック療法は、エアロゾルを発生させる処置で、数時間続き、狭い環境で患者と密接に接触することが要求されます。
ECTチームは複数の分野の専門家から構成されているため、交差感染のリスクがさらに高まります。
ECTは、併存疾患が多い高齢者集団で頻繁に検討されるため、重篤な感染症のリスクが高くなる。
したがって、ケタミンは、共存するCOVID-19において、ECTに代わる実行可能で安全な方法となり得る（Torら、2020年）。

うつ病は、脳血管障害後の一般的な精神医学的併存疾患である。
脳卒中後のうつ病は、皮質下の病理、血管の変化、および従来の治療に対する反応不良と関連している（Robinson and Jorge, 2016）。
COVID-19は、主に凝固性亢進、内皮機能不全、および免疫機構を介して媒介される脳卒中のリスク上昇と関連している（Small et al.、2022年）。
ケタミンが脳卒中後うつ病の動物モデルで有望であることを考えると（Xiongら，2020；Zhangら，2021），ケタミンの使用はCOVID-19感染を併発したうつ病の治療で特別な意味を持つかもしれないという仮説がある。

我々の症例では、ケタミン注入と時間的な相関がある反応が認められた。
我々の症例報告には2つの限界がある。
第一に、うつ病スコアの改善はvenlafaxineの効果によって部分的に媒介された可能性がある（Ellingrod and Perry, 1994）ことである。
第二に、ケタミン注入を受けたすべての患者が治療に反応しない可能性があるという注意点である。
この症例では、患者はケタミンによく反応した。
これは逸話的なケースレポートであるため、COVID-19のうつ病におけるケタミンの有効性を検証する大規模な研究が必要である。
結論として、この症例報告は、COVID-19を用いた自殺のリスクを伴う重症うつ病の治療におけるケタミン注入の安全かつ成功した使用を実証するものである。
このように関連する利点を考慮すると，COVID-19患者においてECTの前にケタミン治療を検討することも可能であろう。